Pendaftaran

Isi formulir pendaftaran berikut !

Nama pasien

Nama Orang Tua

Usia

Berat dan Tinggi badan

Metode khitan

Paket Khitan

Punya kelainan darah sulit berhenti saat terluka?

Memiliki alergi obat? (ya/tidak) Sebutkan!

Memiliki riwayat penyakit? (ya/tidak) Sebutkan!

Ukuran celana dalam

Memiliki Nama Akun Instagram Atau Tiktok

Lokasi khitan

Dapat info khitan dari mana?

No Telp / WA

Alamat rumah pasien

Buat janji Khitan

Ds. Sepande RT 04-RW 02, Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur.

+6285870095951

rumahkhitansidoarjo@gmail.com